按省政府《關于建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發〔2021〕39號）精神，為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險制度，減輕職工醫保參保人員門診費用負擔，現將《朝陽市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施方案（征求意見稿）》全文公布，向社會征求意見。有關單位和各界人士請于2022年6月13日前，以電話、電子郵件等方式提出意見。

聯系人：劉正男

聯系電話：2791805

電子郵箱：cyybdyk@163.com

附件：朝陽市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施方案（征求意見稿）

截至6月13日，共收到社會各界反饋意見0條，擬采納0條。

朝陽市建立健全職工基本醫療保險門診

共濟保障機制的實施方案(征求意見稿)

為貫徹落實遼寧省人民政府辦公廳《關于建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（遼政辦發〔2021〕39號）精神，進一步完善我市職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）政策體系，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題, 結合我市實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，根據國家、省深化醫療保障制度改革意見，將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍并人人享有，改革職工醫保個人賬戶制度，建立健全門診共濟保障機制，強化基本醫療保險互助共濟功能，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔。

二、基本原則

堅持保障基本，加強統籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動，完善門診共濟保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，結合我市實際，協同醫療衛生供給側改革共同推進，助力朝陽醫保制度未來健康發展。

三、主要目標

通過建立健全職工門診共濟制度，使職工醫?；饍炔拷Y構更加優化，個人賬戶管理機制更加完善，門診醫療費用支付方式改革穩步推進，職工醫保門診保障增強，職工醫療費用負擔切實減輕。

四、主要措施

（一）建立普通門診統籌機制。在做好群眾負擔較重的門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。┽t療費用保障的基礎上，將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員 （含單建統籌人員），合理確定政策范圍內支付比例，并向退休人員適當傾斜。對不同等級和類型的定點醫療機構設置差異化的支付比例，支持基層衛生服務，落實分級診療要求，適當向基層醫療機構以及傳染病、精神疾病等?？漆t療機構傾斜。按照強化共濟、合理分擔原則，設定年度起付標準和最高支付限額，做好與住院費用支付政策的銜接。同步完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌，逐步提高保障水平。

（二）規范門診慢特病政策。健全門診慢特病保障機制，明確病種范圍、鑒定標準和支付范圍。逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，逐步由病種保障向費用保障過渡。

（三）拓展職工醫保門診保障范圍。根據職工醫保普通門診統籌運行情況，適時推進外配處方在定點零售藥店結算和配藥，逐步將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍。按照全省“互聯網+”醫療服務納入醫保支付工作的統一部署，適時將開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構納入普通門診統籌定點范圍。

（四）改進個人賬戶計入辦法。完善門診保障機制與改進個人賬戶制度同步推進。用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。享受統賬結合待遇的在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數2%計入；享受統賬結合待遇的退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入, 劃入額度為2022年全市基本養老金月平均水平的2%。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

（五）規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。個人賬戶可用于本人、配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險和職工大額醫療費用補助保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用（國家政策允許的除外）、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。進一步健全個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統計。

（六）完善經辦服務職能。結合普通門診統籌制度運行情況，做好醫?；痤A算和結算，及時支付定點醫藥機構的普通門診統籌費用。加快推進醫療保障信息平臺建設，穩步推進門診費用異地就醫直接結算。通過協調推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層醫療機構診療和轉診等行為。

（七）提高定點醫藥機構管理水平，健全與門診共濟保障相適應的付費機制。完善門診就醫服務管理辦法，強化定點醫藥機構協議管理，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫藥機構規范提供診療和用藥保障服務。普通門診實行按項目付費，探索實施門診病例分組付費、點數法付費及門診統籌簽約人頭付費等方式；對基層醫療服務，探索結合落實家庭醫生簽約服務付費機制，加強慢性病管理；合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。依托醫療保障信息平臺，加強門診費用數據采集和分析應用，逐步完善門診付費機制。

（八）加強監督管理和風險防控。建立健全與門診共濟保障相適應的監督管理機制，引導醫療資源合理利用，確保醫?；鸢踩€定運行，充分發揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫保行政監管和經辦稽核，強化對門診醫療費用的醫保大數據智能監控，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等違法違規問題，確?；鸢踩咝?、合理合規使用。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。

五、職責分工

（一）牽頭組織實施建立健全職工醫保門診共濟保障機制工作。（責任單位：市醫療保障局，各縣（市）區人民政府）

（二）做好實施細則以及配套政策的研究制定工作。（責任單位：市醫療保障局、財政局、衛生健康委、市場監督管理局）

（三）加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務。（責任單位：市衛生健康委）

（四）做好醫?；鸬谋O管使用工作，及時結算定點醫藥機構費用。（責任單位：市醫療保障局、市財政局）

（五）及時提供醫療保險退休人員基本養老保險平均水平等相關數據。（責任單位：市人力資源和社會保障局）

（六）加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。（責任單位:市市場監督管理局）

六、實施步驟

第一階段（2022年7月1日-12月31日）由市醫療保障局、財政局、衛生健康、市場監管等部門制定《朝陽市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》，啟動實施門診共濟，逐步完善各項配套政策。

第二階段（2023年1月1日-2023年12月31日）開展改革實施評估工作，進一步健全門診共濟保障政策體系。

七、保障措施

（一）加強組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是我市醫療保障制度建設的重大改革，涉及廣大參保職工切身利益，政策性強，社會影響面廣。各縣（市）區人民政府要高度重視，切實加強領導，建立協調機制，確保改革平穩實施。

（二）強化部門協同。醫療保障、衛生健康、財政、人力資源社會保障和市場監督管理等相關部門要密切配合，上下聯動，形成合力，確保改革有序推進。

（三）注重宣傳引導。要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。